Comune di ROCCALVERIA Piazza Municipio, n. 1 – 00100 ROCCALVERIA (RV) Codice Fiscale – Partita Iva : 00000000000 Posta Elettronica Certificata (PEC) : protocollo@pec.roccalveria.example Official Web Site : www.comune.roccalveria.example U.O. OCCUPAZIONI SPAZI ED AREE PUBBLICHE (OSAP) AL COMUNE DI ROCCALVERIA U.O. OCCUPAZIONI SPAZI ED AREE PUBBLICHE (OSAP) Piazza Municipio, 1 00100 ROCCALVERIA (RV) OGGETTO: Richiesta di PROROGA concessione per occupazione di spazi ed aree pubbliche o privata ad uso pubblico: permanente temporanea, dal ………………… al ………………………... Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M F comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono Per i cittadini extracomunitari: titolare di carta/permesso di soggiorno n° rilasciato dalla Questura di in data per i seguenti motivi valido fino al oppure: inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data in qualità di: persona fisica titolare dell’impresa individuale legale rappresentante procuratore amministratore (condominio, …) committente / direttore lavori gestore presidente Tipo di Impresa (Ditta individuale, Società, Associazione, ONLUS, Circolo, Parrocchia, Comitato, Club, ecc.) denominazione sociale codice fiscale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono e-mail : C H I E D E la proroga della concessione all’occupazione di spazi ed aree pubbliche nr. …………… rilasciata in data …… / …… / …………, in quanto: Sezione: Commercio, SUAP e AA.PP. – Unità Operativa: Occupazione spazi ed aree pubbliche (OSAP) Pag. 1 di 2 Comune di Roccalveria – Piazza Municipio n. 1 – 00100 Roccalveria (RV) Telefono: 0425-206247- 115-302 – e mail: osap@comune.roccalveria.example PEC: protocollo@pec.roccalveria.example Marca da bollo Euro 16,00 (salvo i casi di esenzione)
…………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………... da utilizzare per (descrivere brevemente le finalità dell’occupazione): ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….......................... con l’installazione di (descrivere dettagliatamente tutto cio’ che verrà impiegato nell’occupazione): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… nel periodo dal: al: dalle ore: alle ore: *nel periodo dal: *Specificare una data alternativa da usare SOLO in caso di condizioni metereologiche avverse che abbiano impedito l’esecuzione dell’opera al: dalle ore: alle ore: Dimensioni area occupata (lunghezza x larghezza): Area totale occupata (mq): E’ prevista la manomissione dello spazio utilizzato? NO SI Per ogni comunicazione contattare il/la Sig./Sig.ra Cognome Nome Telefono Cellulare Indirizzo e-mail INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell’art.13 del Reg. UE 2016/679, La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali, ivi compresa l’archiviazione e conservazione, viene eseguito dall’Ente per finalità istituzionali e di interesse pubblico e in conformità agli obblighi di legge e di regolamento, mediante strumenti manuali, informatici e telematici, nel rispetto degli obblighi prescritti dal Regolamento. Per le medesime finalità i dati potranno formare oggetto di comunicazione. Informazioni dettagliate, compresi i diritti dell’interessato nonché i dati di contatto del Titolare e del Responsabile della Protezione dei dati, sono reperibili nell’informativa completa appesa negli uffici dell’Ente e pubblicata sul suo sito istituzionale, all’indirizzo: https://www.comune.roccalveria.example Il/La sottoscritto/a dichiara che sono stati compilati anche: quadro Autocertificazione n° _____ allegati Data …………………………… Firma ………….…………………………….. Quadro Autocertificazione Il Sottoscritto, consapevole che in caso di falsa attestazione e/o dichiarazione mendace e/o falsità negli atti, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e che qualora, dal controllo effettuato, emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà Sezione: Commercio SUAP e AA.PP. – Unità Operativa: Occupazione spazi ed aree pubbliche (Osap) Pag. 2 di 2 Comune di Roccalveria – Piazza Municipio n. 1 – 00100 Roccalveria (RV) Telefono: 0425--206247-115-302 – E-mail: osap@comune.roccalveria.example PEC: protocollo@pec.roccalveria.example
dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), in virtù dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, D I C H I A R A (barrare le caselle interessate) Di essere a conoscenza che nel caso di esposizioni pubblicitarie e/o attività commerciali e/o attività di somministrazione alimenti e bevande e/o pubblico trattenimento sarà cura del Sottoscritto richiedere ed ottenere le specifiche e prescritte licenze ed autorizzazioni. Di impegnarsi a non danneggiare i manufatti e gli impianti pubblici, a restituire l’area occupata nelle medesime condizioni in cui è stata concessa. Di impegnarsi a comunicare tempestivamente ai competenti uffici comunali ogni inconveniente che si dovesse verificare. Di impegnarsi a sostenere tutti gli oneri derivanti dall’occupazione, inclusi quelli correlati alla messa in pristino stato. Di essere a conoscenza che l’insieme delle informazioni contenute nella presente istanza costituisce comunicazione di avvio del procedimento, ai sensi e per gli effetti degli artt. 7 ed 8 della Legge n. 241/1990. Di avere diritto all’esenzione dal pagamento del canone in quanto trattasi di: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Specificare esattamente la tipologia di occupazione che dà diritto all’esclusione con riferimento all’articolo 20 del vigente Regolamento comunale per la disciplina del canone patrimoniale di concessione, autorizzazione o esposizione pubblicitaria Allega: Fotocopia di valido documento d'identità, in corso di validità. Copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari). Planimetria dell’area interessata dall’occupazione, con indicazione delle strutture ed attrezzature che saranno collocate e completa di documentazione fotografica. Qualora siano utilizzati automezzi, dovranno essere allegate le copie delle carte di circolazione degli stessi. Nr. 2 marche da bollo da Euro 16,00 ciascuna (una da apporre sulla domanda e l’altra per la concessione). Per i casi di esenzione dal pagamento dell’imposta di bollo dovrà essere compilato e presentato a corredo della presente istanza l’apposita dichiarazione, disponibile su modulo separato. Data …………………………… Firma ………….……………………………. Sezione: Commercio SUAP e AA.PP. – Unità Operativa: Occupazione spazi ed aree pubbliche (Osap) Pag. 3 di 2 Comune di Roccalveria – Piazza Municipio n. 1 – 00100 Roccalveria (RV) Telefono: 0425--206247-115-302 – E-mail: osap@comune.roccalveria.example PEC: protocollo@pec.roccalveria.example