ALLO SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA DEL COMUNE DI ROCCALVERIA Oggetto: Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato a norma dell’articolo 146, comma 9, del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni Il sottoscritto ……………………..……………………..., residente a ……..……………………………..., Via ……………………………………………… …………., n. ….…, tel/fax ………….…………...…….., e-mail …………..……………….………, Codice Fiscale (o Partita IVA) ……………………………….., proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ………………………….., Via ………...………………., Sezione ……………….., foglio ……………, mappale …………………………………………..……..…, chiede a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del D.P.R. 13 febbraio 2017, n. 31, per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità: descrizione intervento: ……………………………………………………………………..……………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….; riconducibile alla voce …… dell’Allegato B, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata di cui all’Allegato D e dagli elaborati di progetto) e redatta da …………………………………………………….….., con sede in …………………………, Via ………………..……………………………………, n. ……., tel/fax ………………..………………., e-mail .………..……..……………...………….….., abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n……..….., dell’ordine/collegio ………..…………… della provincia di ………………………. A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del d.lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi: □ dell’art. 136, c. 1, lett. …..) del d.lgs. n. 42/2004 (citare estremi del provvedimento - d.m./d.g.r.) □ dell’art. 142, c. 1, lett. …..) del d.lgs. n. 42/2004 □ dell’art. 134, c. 1, lett. c) del d.lgs. n. 42/2004 e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. 31 della L.R. n. 1/2009 così come modificato dall’art. 5, comma 1, della L.R. n. 26/2009. SSSSSSSSEEEEEEEEMMMMMMMMPPPPPPPPLLLLLLLLIIIIIIIIFFFFFFFFIIIIIIIICCCCCCCCAAAAAAAATTTTTTTTAAAAAAAA marca da bollo
In caso di intervento di variante: Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente………………………………..…..……., l’autorizzazione paesaggistica n. ………., in data ……………………..……, della quale si produce copia. Si allegano a corredo della domanda: - la scheda semplificata di cui all’Allegato D; - gli elaborati di progetto individuati nell’Allegato D. Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a: Sig. ……………………………………………...……..………………… tel. …….………….…………....... Via………………………………..…..……………….. n.…..…….. Comune …………….….…………..... Data …………………….. Firma …………………………………………